Términos de Facturación Médica
1. ¿QUÉ ES FACTURACIÓN MÉDICA?
Es el proceso mediante el cual se aplican unos cargos por servicios médicos prestados por un proveedor, para ser pagados
por aseguradoras de planes médicos.
2. ¿QUÉ ES UNA FACTURA?
Es un documento que refleja la prestación de un servicio médico, donde se incluye la información del paciente, la información del asegurado del plan médico, la fecha de servicio, el procedimiento y los cargos que se aplican por la prestación del mismo, para que posteriormente, esta sea procesada y pagada en su totalidad al proveedor que prestó dicho
servicio.
3. ¿QUÉ ES FACTURACIÓN ELECTRÓNICA?
Es el proceso mediante el cual se registran y se emiten las facturas. Estas se envían a través de medios electrónicos y se
procesan de manera más eficaz y en menos tiempo que las facturas en papel.
4. ¿QUÉ ES FACTURACIÓN COMPUTADORIZADA?
Es aquella donde se utiliza una computadora para llevar a cabo el proceso de facturación.
5. ¿QUÉ ES UN FACTURADOR?
Es la persona encargada de preparar y procesar a distintos planes médicos, las facturas por los servicios prestados, el cual puede facturar las mismas de forma electrónica o manual.
6. ¿QUÉ SE ENTIENDE POR COBRO?
Es el procedimiento que sigue luego de realizar el proceso de facturación, y el cual se obtiene una vez se haya
corroborado la factura y haya recibido el visto bueno para que se realice dicho pago.
7. CUBIERTA – Es la palabra que se utiliza para indicar todos los beneficios incluidos en el plan de cuidado de salud para los asegurados y beneficiarios del mismo.
8. DEDUCIBLE – Cantidad fija establecida que paga el paciente por los servicios recibidos anualmente.
9. PACIENTE – Es la persona que acude a un proveedor y recibe servicios médicos por alguna causa o queja relacionada a enfermedad, condición, lesión o accidente.
10. ASEGURADO – Es la persona que en el Plan Médico aparece como asegurado principal y que en el caso de póliza tipo familiar representa la unidad familiar ante el plan.
11. BENEFICIARIO – Persona elegible a recibir beneficios bajo una póliza de seguro de salud.
12. INTERMEDIARIO – Es la compañía que suscribe y/o administra una póliza o plan de seguro de salud.
13. COMPAÑIA ASEGURADORA – Es aquella empresa que representa un plan médico y a donde puedes llamar o acudir en caso de necesitar alguna ayuda sobre el plan médico.
14. PRIMA – Suma de dinero que usted paga todos los meses para recibir cobertura de su seguro.
15. PLAN SECUNDARIO – Cubre la diferencia de lo no cubierto por el plan primario.
16. CO-PAGO – Se refiere al pago por servicios basado en precios fijos.
17. CO-ASEGURO – Se refiere al pago por servicios basado en porciento ($).
18. SEGURO MEDICO – Plan financiero que cubre el costo de hospitalización y cuidado médico por enfermedad o lesión.
19. PROVEEDOR – Es una organización o profesional de la salud con autorización para proveer servicios a los suscriptores o asegurados de un plan de Seguro de Salud.
20. PROFESIONAL DE LA SALUD – Es aquella persona la cual está permitida y/o autorizada a ejercer en Puerto Rico un servicio médico de salud bajo las leyes y reglamentos aplicables.
21. PRE-AUTORIZACIÓN – Autorización previa expedida por el plan comercial que autoriza recibir servicios.
22. DIAGNÓSTICO – Enfermedad o condición que luego de realizada las pruebas diagnósticas, se establece como la causa de la necesidad del servicio.
23. CÓDIGOS DE SERVICIOS – Códigos que identifican las cubiertas a las cuales tiene derecho el asegurado y/o los participantes del contrato. Dichos códigos están identificados en la tarjeta del plan médico.
24. RECLAMACIÓN – Proceso por el cual se le solicita a una compañía de seguros de salud, el cobro de un servicio médico a través de documentos manuales o electrónicos.
25. GESTORÍA PROFESIONAL – Trámites y exigencias entre el Proveedor de Servicios Médicos y la Compañía de Seguros de Salud que incluye: manejo de documentación, asignación de contraseñas, solicitud de autorización, endosos y otros procedimientos relacionados a la Facturación de Servicios Médicos.
26. ANÁLISIS DE CUENTAS MÉDICAS – Evaluaciones de las cuentas médicas con el propósito de reconciliar, refacturar, identificación de errores, revisión médica, utilización, presentación de informes y otros.
27. CIRUGÍA AMBULATORIA – Procedimiento al cual es sometido un paciente, donde se realiza el mismo sin necesidad de una hospitalización.
28. PRE-ADMISIÓN – Orientación que se le brinda al paciente referente a los documentos requeridos para el proceso de facturación. Dentro de los mismos están: órdenes médicas de admisión o tratamiento, tarjeta del o de los planes médico que posea y autorización de los planes médicos que así lo requieran.
29. ADMISIÓN – Proceso que se realiza una vez el paciente va a ser admitido por recomendaciones de su médico para un procedimiento quirúrgico.
30. CMS - Centers for Medicare and Medicaid Services/Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
31. FORMULARIO CMS-1500 – Nuevo formulario que utiliza el facturador para procesar los servicios médicos prestados ambulatorios de forma manual.
32. CPT – Libro que se utiliza para codificar procedimientos.
33. ICD-9-CM – Libro que se utiliza para codificar diagnósticos.
Es el proceso mediante el cual se aplican unos cargos por servicios médicos prestados por un proveedor, para ser pagados
por aseguradoras de planes médicos.
2. ¿QUÉ ES UNA FACTURA?
Es un documento que refleja la prestación de un servicio médico, donde se incluye la información del paciente, la información del asegurado del plan médico, la fecha de servicio, el procedimiento y los cargos que se aplican por la prestación del mismo, para que posteriormente, esta sea procesada y pagada en su totalidad al proveedor que prestó dicho
servicio.
3. ¿QUÉ ES FACTURACIÓN ELECTRÓNICA?
Es el proceso mediante el cual se registran y se emiten las facturas. Estas se envían a través de medios electrónicos y se
procesan de manera más eficaz y en menos tiempo que las facturas en papel.
4. ¿QUÉ ES FACTURACIÓN COMPUTADORIZADA?
Es aquella donde se utiliza una computadora para llevar a cabo el proceso de facturación.
5. ¿QUÉ ES UN FACTURADOR?
Es la persona encargada de preparar y procesar a distintos planes médicos, las facturas por los servicios prestados, el cual puede facturar las mismas de forma electrónica o manual.
6. ¿QUÉ SE ENTIENDE POR COBRO?
Es el procedimiento que sigue luego de realizar el proceso de facturación, y el cual se obtiene una vez se haya
corroborado la factura y haya recibido el visto bueno para que se realice dicho pago.
7. CUBIERTA – Es la palabra que se utiliza para indicar todos los beneficios incluidos en el plan de cuidado de salud para los asegurados y beneficiarios del mismo.
8. DEDUCIBLE – Cantidad fija establecida que paga el paciente por los servicios recibidos anualmente.
9. PACIENTE – Es la persona que acude a un proveedor y recibe servicios médicos por alguna causa o queja relacionada a enfermedad, condición, lesión o accidente.
10. ASEGURADO – Es la persona que en el Plan Médico aparece como asegurado principal y que en el caso de póliza tipo familiar representa la unidad familiar ante el plan.
11. BENEFICIARIO – Persona elegible a recibir beneficios bajo una póliza de seguro de salud.
12. INTERMEDIARIO – Es la compañía que suscribe y/o administra una póliza o plan de seguro de salud.
13. COMPAÑIA ASEGURADORA – Es aquella empresa que representa un plan médico y a donde puedes llamar o acudir en caso de necesitar alguna ayuda sobre el plan médico.
14. PRIMA – Suma de dinero que usted paga todos los meses para recibir cobertura de su seguro.
15. PLAN SECUNDARIO – Cubre la diferencia de lo no cubierto por el plan primario.
16. CO-PAGO – Se refiere al pago por servicios basado en precios fijos.
17. CO-ASEGURO – Se refiere al pago por servicios basado en porciento ($).
18. SEGURO MEDICO – Plan financiero que cubre el costo de hospitalización y cuidado médico por enfermedad o lesión.
19. PROVEEDOR – Es una organización o profesional de la salud con autorización para proveer servicios a los suscriptores o asegurados de un plan de Seguro de Salud.
20. PROFESIONAL DE LA SALUD – Es aquella persona la cual está permitida y/o autorizada a ejercer en Puerto Rico un servicio médico de salud bajo las leyes y reglamentos aplicables.
21. PRE-AUTORIZACIÓN – Autorización previa expedida por el plan comercial que autoriza recibir servicios.
22. DIAGNÓSTICO – Enfermedad o condición que luego de realizada las pruebas diagnósticas, se establece como la causa de la necesidad del servicio.
23. CÓDIGOS DE SERVICIOS – Códigos que identifican las cubiertas a las cuales tiene derecho el asegurado y/o los participantes del contrato. Dichos códigos están identificados en la tarjeta del plan médico.
24. RECLAMACIÓN – Proceso por el cual se le solicita a una compañía de seguros de salud, el cobro de un servicio médico a través de documentos manuales o electrónicos.
25. GESTORÍA PROFESIONAL – Trámites y exigencias entre el Proveedor de Servicios Médicos y la Compañía de Seguros de Salud que incluye: manejo de documentación, asignación de contraseñas, solicitud de autorización, endosos y otros procedimientos relacionados a la Facturación de Servicios Médicos.
26. ANÁLISIS DE CUENTAS MÉDICAS – Evaluaciones de las cuentas médicas con el propósito de reconciliar, refacturar, identificación de errores, revisión médica, utilización, presentación de informes y otros.
27. CIRUGÍA AMBULATORIA – Procedimiento al cual es sometido un paciente, donde se realiza el mismo sin necesidad de una hospitalización.
28. PRE-ADMISIÓN – Orientación que se le brinda al paciente referente a los documentos requeridos para el proceso de facturación. Dentro de los mismos están: órdenes médicas de admisión o tratamiento, tarjeta del o de los planes médico que posea y autorización de los planes médicos que así lo requieran.
29. ADMISIÓN – Proceso que se realiza una vez el paciente va a ser admitido por recomendaciones de su médico para un procedimiento quirúrgico.
30. CMS - Centers for Medicare and Medicaid Services/Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
31. FORMULARIO CMS-1500 – Nuevo formulario que utiliza el facturador para procesar los servicios médicos prestados ambulatorios de forma manual.
32. CPT – Libro que se utiliza para codificar procedimientos.
33. ICD-9-CM – Libro que se utiliza para codificar diagnósticos.